В Саратовской областной думе прошло обсуждение отчета по исполнению бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области (ТФОМС) за 2023 год. Многие депутаты подвергли резкой критике работу как самого Фонда, так и минздрава области. Я также последовательно критикую деятельность Фонда, выступал на комитете и в очередной раз изложу свои претензии к работе этих структур.

К сожалению, материал приходится публиковать как бы вслед ушедшему министру здравоохранения области Олегу Костину. Но отчет ТФОМСа обсудили вчера, потому данная статья приурочена к отчету, а не к уходу министра.

Тарифная политика: любимчики и неприятели

Одна из главных системных претензий как к ТФОМСу, так и к областному минздраву в том, что они ведут неправильную финансовую политику в отношении лечебных учреждений. Это, прежде всего, тарифная политика. Существует межведомственная тарифная комиссия, которая назначает тарифы каждому лечебному учреждению. Доминируют в ней и фактически принимают решения руководители минздрава и ТФОМСа. Остальные - статисты-заседатели.

Существует трехуровневая система организации медицинской помощи. Так, все саратовские городские больницы находятся на одном уровне. И, казалось бы, тарифы на оказание медицинских услуг для них должны быть одинаковыми. Но это не так. У каждой больницы свой тариф, причем оплата за одну и ту же услугу может различаться существенно. Соответственно, одни больницы получают намного больше других.

Как определяется тариф, непонятно никому, кроме тех, кто их определяет. А они такие клубки и петли наматывают, что профану не разобраться. Члены комиссии берут какие-то критерии по наличию оборудования, квалификации медицинских работников и так далее. Казалось бы, справедливый подход. Однако на деле выходит, что крупная городская больница, имеющая все возможные отделения, новейшее оборудование, доцентов и профессоров,  получает тариф намного меньше, чем маленькая больница, у которой и всего оборудования нет, и врачи по уровню ниже. Но последним эти критерии волюнтаристски завышают, а большой - занижают. И за ту же операцию, за анализы, за назначение лечения разным больницам платят по-разному. Условно говоря, плохому хирургу за операцию в облагодетельствованной больнице могут назначить 5 тысяч рублей, а хорошему хирургу, проведшему на современном оборудовании аналогичную операцию, дадут 3 тысячи. Да, такая существует несправедливость в определении тарифов больницам. Будешь разбираться почему, тебе вынут ворох инструкций, нормативов минздрава и других медицинских ведомств, так закрутят эти бумажки перед тобой, так запутают, что ты потеряешься от незнания искусства манипуляции этими документами. Такой вот получается «тарифный наперсток».

Насколько мне известно от участников этого дележа, всё зависит от благосклонности министра и председателя ТФОМС к главврачу. Есть любимые или договороспособные, а есть ненавистные или неудобные. Вот и вся тарифная арифметика.

Тарифный подход: больше поработаешь, меньше получишь

Есть еще и другое направление «тарифного подхода». Каждый месяц происходит пересмотр тарифов для лечебного учреждения. У каждого есть свой месячный план финансово-хозяйственной деятельности, определенный ТФОМСом. Больница ежемесячно сдает отчет по оказанным услугам для финансового возмещения. Если за месяц сделано больше запланированных видов медицинской помощи, то зачастую комиссия снижает тариф для этой больницы, чтобы она не получила больше. Абсурд? Нет – это экономия денег. В ущерб финансовому состоянию больницы и доходов медработников.

То есть, совершенно не важно, сколько больница провела осмотров, анализов, операций и так далее – если их проведено больше запланированного, ей снизят стоимость этих видов работ и на выходе она получит столько, сколько назначено. То есть убивается стимул руководства больницы оказывать больше медицинской помощи, делать ее более качественно, приобретать новое оборудование (кстати, мне известны случаи, когда главврачи райбольниц отказываются от медоборудования – его обслуживать проблемы, а работа на нем может быть не компенсирована из медстраха).

Если эта система работает так, зачем тогда все эти отчеты, тарифы – назначьте каждой больнице один бюджет и пусть работают, как им указали.

Я считаю, что это положение похоже на скрытую диверсию со стороны чиновников от здравоохранения. Хотя я понимаю, что они, прежде всего, занимаются спасением финансов в ущерб качеству медицины. Отсюда постоянные поползновения минздрава и фонда к оптимизации. Там постоянно думают, чего бы еще убрать, кого бы еще сократить. «Медицина должна быть рентабельна» - вот стержневой лозунг и принцип минздрава России. При том, что в России медицина в основном бесплатна, а значит, не может быть рентабельной. Какой диверсант в минзраве России придумал этот лозунг и поставил, исходя из него, задачи региональным минздравам?

Штрафы-удавки

Второй серьезной проблемой являются штрафы, которые начисляются страховыми компаниями - «присосками» к ТФОМСу - медицинским учреждениям. Их «эксперты» занимаются тем, что тщательно следят, чтобы медицинские услуги и документация строго соответствовала утвержденным нормативам. Если находят нарушения, медицинские учреждения штрафуют.

Сложилось мнение, что эти «эксперты» заинтересованы находить как можно больше нарушений и выписывать как можно больше штрафов, вымывая доходы медучреждений. Иногда доходит до полного абсурда, когда в историях болезней находят 100% нарушений, то есть, все, что связано с лечением пациента, является одним сплошным безобразием.

Протокол бездушия

Особенно вопиюще то, что существуют некие стандарты лечения, и если они нарушаются, то учреждения безжалостно штрафуются. Они формализуются так называемым протоколом лечения.

К примеру, если врач назначает пациенту лекарство, которое не входит в утвержденный перечень рекомендуемых препаратов, но оно, как он считает, поможет быстрее излечиться, то за это – штраф. И такую несогласованную консультацию врача медстрах может не оплатить. Таким образом, врачу не дозволено проявлять инициативу, основанную на знаниях и лечебном опыте.

Но каждый человек индивидуален, кому-то помогает один препарат, кому-то другой. Кому-то не помогают препараты, которые находятся в реестре «дозволенных». Они должны мучится от болезни?

Врач не робот, чтобы действовать по шаблонам и инструкциям, он видит картину болезни и должен применять более гибкий подход лечения. Для чего же он тогда учился семь и более лет? В таком случае давайте введем виртуального врача на основе искусственного интеллекта, который будет назначать лечение по заданному алгоритму. Да к этому, собственно, всё и идет. Дистанционные консультации, дистанционная диагностика вошли в медицинский обиход. Скоро ИИ будет анализировать результаты КТ, УЗИ, ставить диагноз и давать лечение согласно протоколу. Всё будет быстро, но далеко не факт, что после этого быстро произойдет излечение. Скорее верится в обратное.

В стандартизации лечения есть один вариант, когда можно избежать протокола и назначить другие препараты. Но для этого нужно собрать комиссию. То есть что-то типа консилиума провести. Вы представьте, что будет, если по каждому нестандартному случаю проводить заседания комиссии. Это какая бюрократизация начнется, при том, что человеку нужна срочная помощь! Главное - бумажка, инструкция, а человек подождет. Может, не успеет помереть, пока медики-бюрократы совещаются. Лишь бы не выписали штраф.

Я сильно подозреваю, что этот протокол лечения по утвержденному списку препаратов введен через лоббизм фармакологических компаний, связанных с Минздравом и другими федеральными медицинскими органами. Тот же арбидол, ставший предметом печальных насмешек, производит компания, связанная с Голиковой, которую прозвали «Мадам арбидол». Известно, что транснациональные фармацевтические компании рулят ВОЗ и другими международными медицинскими структурами. Нашим российским минздравом, похоже, рулят наши отечественные бизнесмены от фармацевтики.

***

Но продолжим про виды штрафов. Иногда доходит до идиотизма. Медицинские учреждения штрафуются за то, что вылечили пациента слишком быстро. Если заболевание произошло в легкой форме, а лечение дало быстрый эффект, то это оказывается не заслуга врача, а его ошибка. Наверное, существуют нормативы, по которым пациент должен определенное время проболеть, пролежать в больнице, а потом в строго определенное время вылечиться и выписаться. Все остальное — нарушение. Нельзя быстро и эффективно лечить человека, нужно лечить долго и по инструкции. По протоколу лечения!

Есть еще множество других видов штрафов, вплоть до неправильной подписи. В результате у медицинского учреждения, которое и так страдает от недофинансирования, отбирают еще и эти крохи, которые нужны для закупки препаратов, питания, бинтов и на другие неотложные нужды.

И так небольшие деньги, поступающие в больницы, отбираются путем создания системы штрафов. А минздрав и ТФОМС довольны – они показывают результаты контроля. Следят за ситуаций.

Утекающие пациенты

При таком прессинге больницам просто не выгодно принимать пациентов и лечить их. Очень часто возникают ситуации, когда лечебные учреждения области просто отправляют пациентов на лечение в соседние регионы, с которыми граничит район. К примеру, больницы Ивантеевского и соседних районов отправляют пациентов в больницы Самары. Такая же ситуация и с другими пограничными районами области. Вместо того, чтобы деньги оставались внутри области, Саратовский ФОМС отправляет их в Самару, Пензу, Волгоград и так далее.

В прошлом году Саратовский ТФОМС перечислил в другие регионы 1 170 миллионов рублей, что составляет 3% всего годового бюджета фонда. Это достаточно весомая сумма, утекающая из нашей области. Пациентов из Саратовкой области, которые проходят лечение в других регионах, в 3,5 раза больше количества иногородних пациентов, проходящих лечение у нас. Это явная недоработка Саратовского ФОМС и министерства здравоохранения области. Складывается впечатление, что они не заинтересованы в привлечении иногородних и оставленни местных пациентов.

Ради объективности надо сказать, что существуют ситуации, когда отправление на лечение в Москву необходимо, так как здесь нет необходимого диагностического оборудования и опыта лечения некоторых тяжелых залолеваний. Хотя ситуация меняется. К примеру, в июле будет достоен Онкодиспансер в Саратове. На очереди новый Противотуберкулезный диспансер. Есть Кардиологический центр. Но это не заслуга минздрава. Это делается по инициативе и поддержке Вячеслава Володина.

Большие претензии к областному минздраву и по закупкам лекарственных препаратов в медицинские учреждения и для льготников – больных тяжелыми хроническими заболеваниями. Эти закупки производятся не вовремя, поставки задерживаются. Но эту проблему я проанализирую в другой статье.

ФОМС не нужен и избыточен

Я считаю, что такая надстройка, как ФОМС, не нужна российской системе здравоохранения. В реальности всю необходимую работу делают или могут делать федеральный и региональные минздравы.

Существующая система обязательного медицинского страхования через Фонд была нам навязана западными «друзьями» с целью осложнить нашу систему здравоохранения с помощью чуждых нам стандартов.

В советские времена наша страна жила по бюджетной модели финансирования здравоохранения. В 1991 году был принят закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а в 1993-м появился Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. С тех пор заработала система ОМС. Сейчас эта система существует в США, Китае, Германии, Франции, Нидерландах, Австрии и еще в нескольких европейских и восточно-азиатских странах. Но не все даже западные страны приняли смешанную систему. Такие страны, как Великобритания, Дания, Португалия, Швеция, Финляндия, Белоруссия, пользуются старой доброй бюджетной системой. Нам пора вернуться к своим истокам, традициям советской системы здравоохранения, к опыту Российской империи, когда зародилась передовая российская система здравоохранения, на которую ориентировались другие страны. Это укладывается в новые задачи по сбережению народа, которые обозначил президент Путин в своем Послании.

Нужно менять систему здравоохранения

Возвращаюсь в Саратовскому ТФОМСу. Я считаю, что в подходах и методах его деятельности есть огромная доля лукавства и необъективности в распределении средств, о чем я рассказал выше. Нельзя распределять финансовые средства, руководствуясь лишь личными симпатиями и антипатиями. У кого-то средства забирают, кому-то наоборот, добавляют. Кому-то закрывают кредиторку за счет общих средств, а кого-то лишают последних и вынуждают самим искать дополнительное финансирование за счет платных услуг. Кто-то может своим врачам повышать зарплаты (даже путем непроверяемых приписок), а кто-то вынужден их урезать.

При этом работа ФОМСа излишне забюрократизирована. Действуют по нормативам и инструкциям, при этом находят лазейки для преференций любимчикам.

В результате эффективность работы нашей медицины снижается, лечебные учреждения не развиваются в должной мере в соответствии с современными требованиями, лечение граждан происходит не с требуемым качеством. Происходит отток квалифицированного персонала в другие регионы, сокращение койко-мест и так далее. Политика излишней оптимизации, уменьшение затрат приводит к плачевному результату. Требовать при этом высокую медицинскую отдачу нереально.

Сейчас мы видим бездушного чиновника-бюрократа от медицины, который боится выйти за рамки инструкций. У людей, отвечающих за наше здравоохранение, должен быть, прежде всего, душевный подход. Они должны помнить, что их главная задача — помогать спасать жизни людей, а не следовать исключительно бездушным инструкциям.

Нужно срочно и кардинально менять систему, прежде всего, на федеральном уровне путем принятия законов, изменения инструкций, нормативов и так далее. Изменения давно назрели.

Вадим Рогожин, с надеждой