Как ТФОМС подрывает финансовое обеспечение больниц?

В Саратовской областной думе прошло обсуждение очередных изменений в бюджет Территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Появился информационный повод заострить проблемы медицинского обеспечения, которое идет по линии финансирования этого учреждения. У меня сохраняется критическая оценка деятельности руководства ТФОМС и чиновников от медицины, которые связаны с этой структурой. Я ее регулярно высказываю на протяжении нескольких лет. Увы, там абсолютно ничего не меняется. Это очень прискорбно, потому что я уверен и сейчас докажу это на фактах, что обозначенные деятели проводят финансовую политику в ущерб деятельности многих лечебных учреждений. Значит, страдают врачи и медперсонал по зарплатам и пациенты, не получая более качественную медицинскую помощь.

Финансирование лечебных учреждений во многом завязано на деньгах ФОМС. А оно определяется, в основном, тарифами (коэффициентами, нормативами), которые назначаются каждой больнице, каждой поликлинике индивидуально. Казалось бы, тарифы/стоимость оказания медицинской помощи должны быть одинаковыми – все приемы, консультации, лечение, операции проводятся по одному жестко регламентированному стандарту и нормативам. Ан, нет, ставка, скажем, на операцию на том же органе в разных больницах может назначаться разная, с большой разницей. При этом доходит до абсурда: в больнице, где опыт и квалификация хирургов ниже, за операцию оплачивает ТФОМС больше, чем в больнице, где оперируют светилы от медицины.

Тарифы определяются областной тарифной комиссией (по разработке территориальной программы ОМС). В нее входят председатель ТФОМСа, первый замминистра здравоохранения, руководитель профсоюза медиков и прочие должностные лица с приглашенными. Фактически же тарифы определяют два человека – председатель ТФОМСа Сергей Заречнев и замминистра по финансам Елена Кенженбетова (старожил минздрава: шульдяковы и костины меняются, она остается теневым руководителем – деньги же распределяет она). Остальные в комиссии – соглашатели.

Тарифы определяются как бы в начале года на весь год. Но на самом деле они пересматриваются ежемесячно. И лечебные учреждения из-за этого не могут спрогнозировать свои доходы и запланировать расходы на закупку. Причем, зачастую тарифы для многих больниц могут быть понижены. Обоснования неубедительны (об этом детально позже). Мало того, что тариф может быть снижен, решение о снижении часто принимается задним числом. Так, последняя тарифная комиссия заседала 30 сентября. На ней рассматривались тарифы не на октябрь, а на закончившийся сентябрь. Но пациенты уже проконсультированы, пролечены, прооперированы. Врачи надеются, что их работа будет оценена и оплачена по ранее утвержденным тарифам. А им говорят – нет, мы вашу работу оцениваем дешевле. Это все равно, что заказать изделие по одной цене, а когда оно сделано, сказать – мы заплатим за него меньше. А ведь консультация, процедура, операция - это такое же изделие рук и мозгов врача и медсестры. Вы представляете, если такую систему ввести в коммунальную сферу, в транспорт, в энергетику, где так же работают по тарифам. Если тарифы будут менять ежемесячно, да задним числом, коллапс в этой сфере обеспечен. А вот больницы выкручиваются и выживают. Это самый живучий из государственных органов организм, иначе мы все бы издохли. Такой подход  я считаю изысканным извращением и издевательством над медициной чиновниками от здравоохранения.

Заречнев и замминистры говорят, что тарифы едины для одного уровня лечебных учреждений: районных, городских, областных больниц. Как бы нет так!

Вот несколько примеров. Возьмем подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к поликлинике лиц. Соседние Новобурасская РБ – 397 руб., Базарнокарабулакская РБ – 441 руб. Разница почти на 50 руб или 12%, что в денежном выражении по всей больницы очень существенно А вот в Алгайской РБ – аж 765 руб. Почти в два раза больше. Что, в алгайском районе особое качественное лечение и обслуживание пациентов? Вряд ли. Почему такая разница финансирования?

Возьмем поликлиники саратовских городских больниц. Больница №1 – 221 руб, больница №2 – 380 руб., больница №10 – 458 руб. Те же жители, те же врачи, а разница финансового обеспечения на душу в полтора – два раза.

Так же можно пройтись по коэффициентам уровня расходов медицинских организаций, которые тоже разнятся по аналогичным больницам в разы.

***

Я задал вопросы, как определяются тарифы и почему они разные, Заречному на последнем заседании комитета по социальной политике облдумы. Он сослался на методические рекомендации Минздрава РФ и Фонда ОМС. При определении тарифа принимаются показатели по клинико-статистическим группам (заболеваний), по законченным случаям оказания помощи, по условиям оказания помощи, доли применения лекарственных препаратов, разные виды затрат, зарплата и т.д. Таких показателей и критериев больше 50. Есть даже сложная формула рассчетов Т_i = Е _jG_j  И в их применении  разберется только специалист в этой области. Я не специалист, но консультировался с людьми разбирающимися, и они мне сказали, что при применении таких критериев тарифы в крупных больницах, которые оказывают широчайший спектр медицинской помощи, где высококвалифицированные врачи, должен быть много выше, чем у обычных больниц. Но по факту выходит прямо наоборот. Большим больницам зачастую дают меньше, чем малым. Областная больница на единицу «услуги» (отвратительное слово для медицины) может получить меньше, чем больница какого-нибудь города области. При этом даже их уровни разные. Что это - фальсификации, манипуляции в определении тарифов?

Заречнев в конце своего объяснения, желая того или нет, признался, что на самом деле тарифы вводятся для выравнивания финансового обеспечения всех больниц. Чтобы не было так, что крупные больницы забирали львиную долю, а маленьким доставался мизер, который не покроет их реальных расходов. Но это бы привело к тому, что у одной части учреждений был бы избыток денег, а у второй – недофинасирование. Согласен, больницы нельзя вводить в кредиторку (а они все равно вводятся, причем при рьяной финансовой политике минздрава и ТФОМСа) – все должны получать зарплату, закупать необходимые препараты, оборудование, оплачивать свет и тепло. Но тогда тарифы не нужны, а нужно прямое финансирование по потребностям. А так, как есть – это не стимулирует больницы и поликлиники оказывать больше и лучше медицинской помощи.

Несколько лет назад подушевого норматива финансирования не было. Тогда больше исходили из оценки реальных показателей – сколько принято, сколько вылечено. Сейчас же тупо платят за количество прикрепленных людей (причем и тут по разным ставкам). И поликлинике и ее врачам не выгодно много принимать пациентов. И они могут пойти на разные ухищрения, чтобы сократить такой поток – например, через ограничение записи. Кстати, всеми признается, что после проведенной оптимизации здравоохранения в саратовские поликлиники стало тяжелее записаться. Запись закрыта на несколько недель и даже месяцев. Уверен, что, в том числе, и поэтому. Ну, и конечно, из-за нехватки медперсонала.

***

Теперь расскажу о полукриминальном аспекте финансирования лечебных учреждений. О штрафах, которые накладываются на них. Штрафы накладывают страховые компании, которые являются прокладками между ТФОМС и лечебными учреждениями. В Саратовской области их три: «Макс-М», «Согаз-Мед» и «Капитал-МС». Они проверяют правильность оказанных услуг и отчетность по ним. За это получают вознаграждение. Поэтому страховые компании финансово заинтересованы находить нарушения и штрафовать, даже за мелочи и описки. Так, штрафуют за не подшитую в истории болезни справку о проведенной процедуре, хотя она проведена, за ошибки в оформлении и т.д. Я считаю, что таким образом страховые компании во главе с ТФОМСом занимаются кошмариванием больниц и поликлиник. Имея с этого финансовую выгоду. Да, проверять качество и результат медицинской помощи нужно. Но наказывать штрафами нужно только за существенные нарушения. В результате штрафами вымываются деньги из лечебных учреждений, коих и так дается меньше нужного. Обдираловка от многих сотен тысяч до нескольких миллионов в месяц с каждой больницы. Это скрытый подрыв больниц.

 ***

Мне рассказывали люди, работающие в системе, что проверки могут ужесточить в отношении больницы, где строптивый и несговорчивый главный врач, и их поверхностно проводить у любимчиков. (Кстати, к назначению тарифов, говорят, эта психологическая методика воспитания и дрессировки также применяется). Если поверками можно манипулировать, значит, от них можно отказаться. Ввести ограничения на проверки каких-то ерундовых нарушений и псевдонарушений (по невнимательности, забывчивости оформления отчетных документов, что не повлияло на качество лечения). Как мы выяснили на упомянутом думском комитете, Заречнев категорически против таких послаблений. Конечно, ему же нужно управлять главврачами, чтобы они шли к нему на поклон.

А еще нужно кормить страховые компании, которые вообще являются искусственно насажденным, ненужным образованием в структуре финансирования. Проще несколько увеличить штат ТФОМСа и там делать ту работу, которую делают страховые компании.

Тут мне сообщили интересную информацию: якобы у Заречнева с одной из страховых компаний – агентов ТФОМСа – есть конфликт интересов. Её название оставлю для прокуратуры. Там вроде как работает в руководстве его родственник. Этим должна заняться прокуратура области. Если это так, то кто-то из родственников должен покинуть свою должность или сам оператор должен уйти.

***

Продолжая разбираться с кадрами, хочу отметить, что Заречнев не сам принимает решения. И даже во многом может быть ведом. В медицинской среде всем хорошо известно, что теневым руководителем ТФОМСа является первый зампред Наталья Мазина. Это та сама министр здравоохранения области, которая чудом избежала приговора. А так как признана невиновной, то ее оставили в системе, но направили не на публичную, но руководящую должность с большим влиянием. Так вот говорят, что фактически ТФОМСом из-под Заречнева управляет она, без ее согласия там не принимаются никакие финансовые решения. Заречнев человек, как мне показалось, слабохарактерный, мягкотелый, но не вредный. А Мазина боевая напористая дама. Мне с ней приятно было дискутировать на площадке думы и кулуарно о проводимой минздравом оптимизации (кстати, после ее увольнения наиболее пагубные внедрения были остановлены). У нее хорошие волевые и организаторские качества. Я даже считаю, что не она должна была быть главным фигурантом в том деле, которое ей инкриминировали.

Из открытой в медицинской среде информации известно, что Мазина была ставленницей на место министра Владимира Шульдякова, который с этой должности вернулся в областную больницу, потом в 6-ую и не так давно уволен и оттуда. Но, как говорят, он продолжает оказывать влияние на Мазину. Здесь к сведению замечу, что Шульдяков является закадычным другом Сергея Курихина, нашего прелестного толстосума. И этим всё сказано.

***

В итоге я заключаю, что руководство ТФОМСа проводит неправильную финансовую политику в отношении лечебных учреждений. Она ущемляет, финансово подрывает больницы и поликлиники, поэтому расходование средств бюджета ТФОМСа неэффективно. Его руководитель должен разобраться со своими замами, если это они его подвигают на такую подрывную финансовую политику, или взять ответственность на себя. Мы, депутаты, должны дать оценку деятельности руководства ТФОМСа и направить ее федеральному руководству для принятия мер реагирования.

Также нужно дать оценку манипуляциям, которыми занимаются члены тарифной комиссии, меняя ежемесячно тарифы, как ей заблагорассудится. Точнее, оценку председателю ТФОМСа и замам министра, которые фактически принимают решения.

Также необходима многоуровневая проверка деятельности ТФОМСа и его руководства прокуратурой области. 

Ну, а для объективности я хочу сказать, что не во всем виноват Заречнев. Такова система финансирования здравоохранения в России. Она была навязана нашими бывшими западными кураторами, следовательно, она вредна. Нужно отказываться от системы ОМС или ее кардинально реформировать, чтобы финансирование лечебных учреждений шло напрямую из бюджета, без прокладок из страховых компаний, без тарифов, без отягощающих и вредных нормативов. Есть образец нашей советской системы здравоохранения. Её, кстати, приняли многие западные страны и державы, навязав нам иную систему, подрывающую наше здравоохранение. С этим нужно кончать на федеральном уровне.

Вадим Рогожин, с сожалением