Олег Костин: «Не больной к врачу, а врач – к больному»

Минздравом обнародована программа «Модернизации здравоохранения Саратовской области». На эту тему в августе в облдуме прошли депутатские слушания. После этого состоялась беседа председателя редакционного совета «Четвертой Власти» и депутата Саратовской областной думы Вадима Рогожина с министром областного минздрава Олегом Костиным. На ней депутат-журналист задал уточняющие вопросы по модернизации, а министр раскрыл подробности «реформаторских» преобразований, которые планируется реализовать в сфере медицины.

— Олег Николаевич, Вы объявили, что сокращения в районных больницах, которые вольются в межрайонные медицинские центры (ММЦ), коснутся только администрации – сократят управленческий аппарат. Однако многие не верят, что не сократят медицинский персонал и койко-места. Если главврача переименуют в директора филиала ММЦ и он останется один на хозяйстве, справится ли он один с такой работой? Например, с хозяйством Воскресенской больницы, которая занимает большие площади?

- На этом этапе модернизации, который мной обозначен, аппарат больниц не меняется вообще. Укомплектованность районных больниц врачами и оборудованием неравномерна. Ведь нельзя сравнить больницу в Турках или Аркадаке и больницу Балашове – у них разные мощности. Но при этом требования по оказанию медицинской помощи к ним предъявляются одинаковые. Поэтому объединенный межмуниципальный медицинский центр, например, в Балашове позволит более гибко обслуживать эти несколько районов. Соответственно, остается и управленческий аппарат. По сути, районные больницы, которые войдут в единый медцентр, лишь перестанут самостоятельно вести закупку оборудования, так что из сокращений предвидится, пожалуй, лишь эти закупочные комитеты. Они станут им просто не нужны. А речи о сокращении специалистов, врачей не идет и подавно. Это все убирать нельзя – расстояния между районами довольно большие.

Примеры успешного слияния нескольких поликлиник в одно учреждение есть в Саратове. Например, детская поликлиника №8 в Заводском районе. Она объединена и прекрасно функционирует таким образом уже 6 лет. Что это дало? Гибкость в обеспечении оборудованием. Например, в одном филиале стоит аппарат КТ, а в другом – МРТ. Раньше, будучи разными учреждениями, они должны были договариваться между собой, чтобы предоставить имеющийся аппарат. И не факт, что могли договориться. В единой структуре они обязаны это делать. То же самое касается узких специалистов-врачей. Все хотят работать в одной поликлинике, а в другой не хочет никто. В рамках единого центра они будут работать во всех филиалах. Это экономия внутренних ресурсов, которые никуда не деваются. Между филиалами нет никаких взаиморасчетов, действует единый учетный и финансовый центр. А лечебная структура останется неизменной. Так же и в районах. Главврачи этих больниц останутся. Возможно, когда-то потом их и преобразуют в начмедов в рамках единой вертикали, но точно не на этом этапе.

- Как изменится жизнь пациентов с грядущими изменениями? Как и куда пациенты будут обращаться за помощью? Например, жители сел Большие Озерки и Столыпино в Балтайском районе. Им надо будет ехать сначала в Балтай, а потом в Базарный Карабулак?

- В Балтае есть шикарный кардиолог. Но он обслуживает только один район с немногочисленным населением и имеет 0,5 нагрузки. Узкий специалист обязан быть в любом случае, вне зависимости от числа жителей. Терапевт назначается, исходя из числа жителей, а узкий специалист – нет. В Лысогорском районе проживает 12-13 тысяч человек. Здесь должно быть 5 терапевтов и все узкие специалисты: ЛОР, гинеколог, окулист, хирург и т.д. Но нагрузки у них, в отличие от терапевтов, не будет. А без нагрузки и пациентов врач теряет специализацию, так как не дорабатывает. При объединении районов в единые медцентры зона ответственности будет находиться именно в них. Находящийся в Балтае кардиолог будет работать уже не на 0,5, а на полную ставку, так как будет обслуживать и другие районы. Но не люди поедут в другой район, а сам врач. Плановый прием: в четверг Балтай, в пятницу Базарный Карабулак, и наоборот. Единая структура позволяет сделать это.

Также не забывайте и о телемедицине, которая реально есть и хорошо работает при правильном подходе. Если мы снимаем ЭКГ, нам нужен врач, чтобы расшифровать показания. С телемедициной лаборант отправляет снимок врачу, а через 20 минут получает ответ с расшифровкой. Так делают везде в мире. Если приставить на каждый аппарат врача - у нас никогда не хватит врачей. Уже сегодня федеральный центр выделил 20 млн на закупку аппаратуры для телемедицины в Саратовской области. Все больницы полностью будут обеспечены такой техникой, а иначе в этих технологиях нет смысла, если где-то ставить, а где-то нет. Из районов связь идет в Саратов, а из Саратова – в Москву и Петербург, если есть такая необходимость.

- Не будут ли сокращены в районных больницах койко-места? Включая гинекологические отделения, которые затронула оптимизация в предыдущие два года.

- Не будет сокращено ни одного койко-места, даже гинекологическое, даже акушерское. На этом этапе оптимизации мы ничего не трогаем. Конечно, если население сокращается, то рано или поздно придется сокращать, никуда не денемся – есть норматив. Однако сейчас в Саратовской области превышена заболеваемость сердца и онкологией – я этого не скрываю, это наша боль и беда. Я чувствую свою ответственность перед людьми. Поэтому нам нужно усиливать отделения, особенно кардиологические и онкологические. Мы должны искоренять высокие показатели заболеваемости. В этом, надеюсь, поможет и строящийся онкоцентр. Думаю, через 2 года, в конце 2022 года, он уже будет готов.

- Как будет проходить госпитализация? Пример: село Елшанка Воскресенского района. Оно находится в 50 км от Саратова и в 150 км от Вольска. Несмотря на то, что Саратов ближе, пациента повезут в Вольск? Ведь Елшанка приписана к Воскресенской больнице, которую отнесут к зоне ответственности Вольска.

Приписанность не играет никакой роли. Для медицины давно не имеет значения территория. Например, скорая помощь повезет человека туда, куда он просит, если эта больница сегодня принимает пациентов со скорой. Независимо от прописки и других факторов скорая помощь госпитализирует в ближайшую больницу, которая ведет прием.

Сегодня мы создаем единую диспетчерскую систему скорой помощи, чтобы не зависеть от подведомственности. Например, сейчас в Саратовском районе есть всего 3 машины скорой помощи – на весь большой район. Находящаяся через дорогу машина из Саратова никогда не поедет в район. Не потому что не хочет, а потому что просто не получит вызов: он поступит на пульт районной ЦРБ. Так вот мы создаем единую систему, колл-центр из 45 человек, которые будут принимать вызовы и назначать ближайшую машину по всей области. Примерно, как у сервиса заказа такси. Эту систему мы сначала опробуем на Саратовской агломерации. Иначе, если ввести ее везде и сразу, неизбежно начнутся сбои.

- И все-таки, как будет проходить госпитализация? Куда повезут пациента из села? В районную больницу или в межмуниципальный центр?

- Если есть необходимые мощности, то в районную больницу. А если инфаркт, инсульт – то в межмуниципальный центр. Так делается и сейчас: с инсультом везут в такие центры, которые уже работают в Балашове или Балакове. Если зона попадает под ответственность областной больницы, везут в нее. Лечиться нужно не по больнице, а по врачу. Хороший специалист может работать и в отдаленной местности.

Сейчас мы вводим обязательные командировочные элементы, предоставляем служебное жилье для врачей из Саратова. Будет создаваться специальный график командировок по 2-3 недели в районы. Узкие специалисты приезжают, мы их заселяем. Они сами туда поедут с удовольствием – на природу, воздухом подышать. Отработал 2-3 недели – и вернулся в Саратов. Зато какая помощь селу будет оказываться!

- Олег Николаевич, как обновляют больницы и поликлиники, особенно в районах? Идет ли закупка оборудования, когда его поставят?

- У нас есть много проектов, в том числе и национальный проект. В этом году планировалось построить 23 ФАПа, но за счет экономии на конкурсных торгах удалось возвести 32 таких объекта. Все они уже построены. Действует и санитарная авиация – есть специальный вертолет.

Непосредственно медицинской техники закупается много: в этом году закуплено 1627 единиц оборудования. Это и МРТ, и КТ, и УЗИ, и многое другое – и все закуплено под специалистов, которые есть. Ведь чтобы работать с аппаратом, нужно пройти специальное обучение. 4 месяца назад мы отправили их на такое обучение, и сегодня необходимые специалисты у нас есть. Ведется и ремонт помещений. Например, в детских больницах и поликлиниках. Там преображают входы и места для ожидания, кабинеты, обновляют мебель, закупают удобные диваны для детишек и родителей. Пример – детская областная больница.

- В прошлом году было возбуждено уголовное дело из-за закупки некачественных УЗИ-аппаратов для детских поликлиник. Это было до Вашего прихода в минздрав. Какая работа Вами ведется для того, чтобы некачественная техника больше не закупалась?

- Расследование еще идет. Делать выводы, качественная техника или нет, пока рано. Сам Росздравнадзор пока не провел экспертизу. Но, конечно, нужно вводить ужесточения актов. Принимать технику с проведением внешней экспертизы. Мы же врачи, а не медтехники. Как мы можем оценить ее состояние при приемке? С другой стороны, есть вопрос составления заявки. Сейчас прописывается все очень подробно, вплоть до параметров и характеристик. Я уже говорил главврачам – это неправильный подход! Мы должны писать, что нам нужен, например, аппарат УЗИ – и он должен быть качественный. Его цвет и материал ручек и выключателей мне не важен. А нарушения идут именно по таким вещам – несоответствие документации.

- Не будет ли такого, что на новой технике будет некому работать, либо она сломается и пациента отправят в частную клинику? С этим часто сталкиваются пациенты.

- Именно для того, чтобы такого не было, мы расширяем права главврачей. А вместе с правами мы расширяем их ответственность. Ведь они, делая заявки на закупку аппарата, часто забывают, что нужно посчитать еще и стоимость ремонта помещений. Ведь новый аппарат за 19 млн рублей нельзя поставить в неприспособленное для этого помещение.

- Возвращаясь к объединенным поликлиникам в Саратове. Не всегда оптимизация ведет к улучшению. Например, поликлиника №1 на Московской. Ее объединили с поликлиникой №2. Но если раньше было 3 хирурга, то теперь, уже в филиале, стало 2. Увеличились и очереди, появилась текучка кадров.

- Специалист мог уйти и из необъединенной поликлиники. Где платят больше, туда и ушел. Это вопрос к главврачу, почему он не может организовать работу и удержать кадры. Конечно, это проблема всех поликлиник. Есть частные клиники – откуда в них берутся врачи? Они уходят из государственных. Но при этом любая частная клиника снимает сливки с платежеспособного населения, так как ее главная задача как коммерческой организации – извлечение прибыли. А наша задача – лечить всех. Мы неконкурентоспособны в таких условиях.

- Как будет решаться проблема больших очередей в больницах на консультации, обследования, операции?

- Дело в том, что госпитализация имеет сезонность. Когда происходит наплыв? Осенью и весной. Люди не хотят пользоваться личным кабинетом записи – им пользуются всего 17%. А там можно выбрать и специалиста, и период. Согласно нозологиям, мы успеваем лечить всех. Так бы и было, если бы эта масса была растянута во времени. Но наплывы происходят только в определенные периоды.

- Существует и другая проблема: людей из района направляют в областную больницу, но туда их сразу не принимают, а отправляют в областную поликлинику при ней, а там они решают, что делать с больным, могут отправить в частную клинику или за плату здесь же проходить обследования, тогда как оборудование есть в больнице.  Как прекратить такую систему?

- Такая проблема есть. Это вопрос логистики. Иногда так бывает из-за действий медиков первичного звена. Например, в Алгае пациент рассказал, что он вчера чихнул. Ему пишут «коронавирус» и отправляют в областную больницу. Через 5 дней он приезжает без снимков, без анализов. Основываясь на данных первички, его кладут на обследование. Из-за этого система перегружается. Здравоохранение имеет трехуровневую систему: первичное звено, район, область. Когда первичное звено направляет пациента сразу на третий уровень, происходят проблемы.

Но я разберусь с этой ситуацией. Если пациента правильно направили в областную больницу, то там его должны принимать без проволочек.

— Олег Николаевич, когда людей перестанут лечить по так называемому алгоритму (по инструкции), когда будут делать, как раньше, используя индивидуальный подход? Ведь хороший врач немного творческий человек, имеющий интуицию.

- Да, есть стандарт лечения. Врач обязан ему следовать. Отклонения возможны только по решению врачебной комиссии. Конечно, индивидуальный подход важен, но мы все же живем в обществе, в системе. Есть и следственные органы, о чем тоже не надо забывать. Любое отклонение, если оно будет ошибочным, приведет к разбирательству. И спрашивать будут именно с врача.

— То есть сегодня врачей сдерживает боязнь, ответственность перед органами?

- В большой степени – да.

- Запись к узким специалистам. Зачем поход в врачу-специалисту устраивать через терапевта, если больной знает, к кому обратиться? Это дополнительные записи, очереди и деньги ОМС.

- Терапевт – это личный врач. Он прикреплен на участке и за все на нем отвечает. Узкий специалист, например, хирург, не отвечает за всех больных участка. Он консультант. Но если явно выраженная болезнь, и он нуждается в срочной медицинской помощи, то прежде идти к терапевту не надо.

- Как изменится система тарифов при модернизации? Сегодня на тарифы, которые отводятся больницам разных категорий и специализаций, поступает много жалоб от главврачей до медиков.

- У нас есть определенный кошелек, рассчитанный на всю область. Если кому-то мы добавляем, то у кого-то мы убавим. Средства эти выделяются ОМС, заводятся областной думой. У кого-то, действительно, средств будет больше, а у кого-то – меньше. В этом году имеются определенные проблемы из-за долгов прошлого года. Мы поставили стратегическую задачу – в этом году все существующие долги закрыть. А это около 700-800 млн.

Модернизация и создание межмуниципальных центров позволит распределять средства на районные больницы уже на местах, а не из Саратова. Что касается самих тарифов, то объемы финансирования поступают, исходя из стоимости страховки на душу населения.